限定在特定医疗机构使用的诊疗项目的审批

一、适用范围
本指南适用于限定在特定医疗机构使用的诊疗项目的审批。

 

二、事项名称和代码
限定在特定医疗机构使用的诊疗项目的审定(0346)

 

三、办理依据
《劳动和社会保障部、国家发展计划委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发[1999]22号)第五条:
各统筹地区劳动保障部门要严格执行本省的基本医疗保险诊疗项目目录。对于本省基本医疗保险诊疗项目目录中所列的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,各统筹地区劳动保障行政部门要根据当地实际规定具体的个人自付比例,并可结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的审批办法。未列入当地区域卫生规划和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备,不得纳入基本医疗保险支付范围。

 

四、办理机构
(一)办理机构名称及权限
上海市人力资源和社会保障局(上海市医疗保险办室)负责本市限定在特定医疗机构使用的诊疗项目的申请确认、审批、发布。
(二)审批内容
定点医疗机构申请将特定的诊疗项目纳入基本医疗保险结算,由上海市人力资源和社会保障局(市医疗保险办公室)负责审批。准予审批的,确定限定在特定医疗机构使用的诊疗项目范围和费用支付方式,并向社会公布。
上海市人力资源和社会保障局(上海市医疗保险办公室)根据医保基金支付能力和加强医保结算规范管理的要求,适时公布新增审批限定在特定医疗机构使用的诊疗项目。
(三)法律效力
定点医疗机构未取得审批同意的特定诊疗项目,不得纳入医保结算。
(四)审批对象
医疗保险定点医疗机构

 

五、审批条件
(一)准予批准的条件
1、申请医疗机构必须为经上海市人力资源和社会保障局(上海市医疗保险办公室)核准,签订基本医疗服务协议,按照规定与医保管理部门建立医保费用结算关系的定点医疗机构;
2、提供限定在特定医疗机构使用的诊疗项目服务符合本市区域卫生规划、医疗技术准入要求、医疗机构功能定位、医疗质量控制等管理要求,依靠本单位技术力量和相应诊疗设施,能够独立开展工作并取得一定诊疗效果;
3、遵守国家和本市有关法律法规和基本医疗保险规定,建立执业医师和专业技术人员诊疗责任规范和操作制度,具有本市卫生行政部门批准的相应诊疗科目及设施设备,所开展的诊疗服务项目能够满足参保人员基本医疗需求;
4、严格执行市物价管理部门核准的收费标准和相关价格政策,诊疗服务项目费用合理。
(二)不予批准情形
申请人不符合以上条件,或者不能提供足以证明以上条件的书面申请材料。

 

六、审批数量
无审批数量限制。

 

七、申请材料
(一)形式标准
除特别注明外,申请材料应当以纸质书面形式提供。打印及复印的材料,应当使用A4纸。
(二)行政审批申请材料目录
1、新办

序号

提交材料名称

原件/

复印件

份数

纸质/电子报件

要求

1

《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表》

原件

2

纸质

加盖申请单位公章、签名

2

已纳入国家和本市医疗技术临床应用准入管理制度的诊疗项目,应提供国家或本市卫生行政管理部门相应的批准文件

复印件

2

纸质

加盖申请单位公章

3

市卫生行政管理部门批准的诊疗科目批复件

复印件

2

纸质

加盖申请单位公章

4

应用大型医用设备的,应提供国家或本市卫生行政管理部门核发的《大型医用设备配置许可证》或《上海市装备贵重医疗设备许可证》等相关批准文件复印件

复印件

2

纸质

加盖申请单位公章,如无此情况无须提供

5

应用一次性使用和植入型医疗器械开展的诊疗项目,应提供国家或本市食品和药品监督管理部门、卫生行政管理部门核发的《医疗器械产品注册证》、《上海市消毒产品生产企业卫生许可证》等相关批准文件。

复印件

2

纸质

加盖申请单位公章,如无此情况无须提供

6

申请医保诊疗项目约定服务的简要情况说明材料

原件

1

纸质

加盖申请单位公章


(三)申请文书名称
《上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用诊疗项目申报表》(可登录上海市人力资源和社会保障局网站下载)

 

八、审批期限
受理期限: 5个工作日
办理期限:90个工作日(组织专家评审的时间,不计算在90个工作日时限内)

 

九、审批证件

 

十、收费依据及标准

 

十一、申请人权利和义务
(一)申请人依法享有以下权利:
1. 提出申请的权利
2. 了解审批办理进度情况和审批结果的权利
(二)申请人依法履行以下义务:
1. 证明申请人本人符合审批条件的义务
2. 如实提供申请材料的义务,并须对申请材料的真实性负责
3. 配合审批机关开展实地勘察、专家评审等工作的义务

 

十二、申请接收
(一)接收方式
1.窗口接收
接收部门名称:上海市医疗保险办公室
接收地址:世博村路300号2号楼10楼

2.网上接收
http://www.shyb.gov.cn
3.信函接收
上海市医疗保险办公室  世博村路300号2号楼10楼  200125
(二)接收时间
星期一至星期五  上午9:00~11:30  下午13:30~17:00

 

十三、咨询途径
(一)电话咨询
(021)23111111-转
(二)网上咨询
http://www.12333sh.gov.cn
(三)电子邮件咨询
E-mail:ybb@12333sh.gov.cn
(四)信函咨询
咨询部门名称:上海市医疗保险办公室
通讯地址:世博村路300号2号楼10楼

邮政编码:200125

 

十四、投诉渠道
(一)窗口投诉
康定路805号(周一至周五)
(二)电话投诉
962218
(三)网上投诉
www.12333sh.gov.cn
(四)电子邮件投诉
www.12333sh.gov.cn
(五)信函投诉
江西中路209号,200002

 

十五、办理方式
(一)新办一般程序业务描述
1、受理。对已实施的限定在特定医疗机构使用的诊疗项目采取定期集中受理申报审批的方式,原则上为每二年审批一次。上海市人力资源和社会保障局(上海市医疗保险办公室)收到申请材料后,对申请材料完整性、有效性和规范性进行核对。申请材料齐全且符合要求的,在5个工作日内做出是否受理的决定,并告知申请单位;申请材料不齐全或未符合要求的,告知申请单位需要补正的全部材料,申请单位应在10个工作日内补齐全部材料,逾期未补正的,视为自动撤回申请。
2、评审。上海市人力资源和社会保障局(上海市医疗保险办公室)按照限定在特定医疗机构使用的诊疗项目评议标准和工作程序,在审批周期当年的三季度组织专家进行评审,必要时到申请的定点医疗机构进行现场核查,形成专家评审意见。
3、决定。根据专家评议意见,自受理申请之日起90个工作日内,作出是否同意支付的审批决定(组织专家评审所需时间不计算在审批时限内),并予以公布。对不同意的,应当说明理由,并告知依法申请行政复议和提起行政诉讼的权利。
4、公布。对经审批同意纳入医保支付限定在特定医疗机构使用的诊疗项目的定点医疗机构,上海市人力资源和社会保障局(上海市医疗保险办公室)通过市人力资源和社会保障局网站予以公布。

 

十六、决定公开
自作出决定之日起10个工作日内,在上海市人力资源和社会保障局网站上(网址:www.12333sh.gov.cn)上公开审批结果。

 

附录1

 

 

附录2
行政审批申请书

该事项的申请表需登录http://www.12333sh.gov.cn网站后填写。

 

附 录 3
审批办理所依据的技术标准目录

 

附 录 4
审批办理所依据的审查细则清单
1、关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知(劳社部发[1999]22号)
2、上海市基本医疗保险诊疗项目范围管理暂行办法(沪医保[2001]170号)
3、上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见(沪医保[2004]128号)
4、上海市基本医疗保险限定在特定医疗机构使用的诊疗项目审批办法(沪人社医发[2010]52号)