中医坐堂门诊部基本情况信息表
  • 定点药店盖章           中医门诊部盖章注：1、“正式卫技人员”是指已注册在本单位的人员，否则为“其他卫技人员”。
    2、门诊部总收入指就诊人次发生的费用累计。
    　　                                         　　　二0一一年五月
    门诊部名称
    定点药店名称
    药店所属连锁公司
    地址 邮政编码
    所属区县 街道、镇
    所有制形式 营利性 类别
    投资人（机构）名
    投资类型
    注册资金 建筑面积
    法定代表人 姓名 联系电话
    门诊部负责人 姓名 联系电话
    实际开设科室
    职工人数 正式职工人数 其他职工人数
    卫技人员   总数 其中高级 其中中级 其中初级
    正式 其他 正式 其他 正式 其他 正式 其他
    医师
    护士
    药师
    其他
    合计

    近二年门诊部医疗业务量和费用

    （不包括中医膏方）

    近二年定点药店中药饮片配售量和费用情况

      2009年 2010年   2009年 2010年
    门诊就诊人次 饮片配售人次
    门诊总收入 饮片配售总费用
    其中饮片收入 饮片次均费用